Trastorno de estrés postraumático: criterios DSM-5-TR y CIE-11, evaluación y tratamiento

Se asocia con frecuencia a incidentes únicos y bien identificables, como agresiones violentas, accidentes graves, desastres naturales o la muerte violenta o accidental de un ser querido. Por ejemplo, alguien que sobrevive a un choque automovilístico o que presencia un crimen violento puede tener después pesadillas recurrentes, ansiedad intensa y evitación persistente de lo que le recuerda el evento.

Ninguna de las dos clasificaciones exige que el evento sea único. El DSM-5-TR incluye la exposición repetida o extrema a detalles aversivos del trauma, como la de los primeros respondientes en su trabajo (American Psychiatric Association, 2022), y la CIE-11 admite eventos o situaciones breves o prolongados (OMS, 2024).

En estudios de neuroimagen con grupos de pacientes se ha observado, en promedio, mayor activación de la amígdala ante estímulos relacionados con el trastorno y menor respuesta de la corteza prefrontal ventromedial y del cíngulo anterior rostral. Según estos modelos, una amígdala hiperreactiva que la corteza prefrontal no logra inhibir podría contribuir a las respuestas de miedo exageradas y a la persistencia de los recuerdos traumáticos (Shin y Liberzon, 2010). Van der Kolk (2014) usa este modelo para explicar en la clínica la hipervigilancia, el sobresalto exagerado, los recuerdos intrusivos, los flashbacks y la dificultad para regular las emociones.

Los datos sobre el hipocampo son menos consistentes. La revisión de Shin y Liberzon (2010) reúne estudios con menor volumen o menor activación del hipocampo y otros con mayor activación, según la tarea y el tipo de análisis. Tampoco está resuelta la dirección causal: en gemelos idénticos con exposición discordante al trauma, el gemelo no expuesto también tenía el hipocampo más pequeño, y en ese estudio el menor volumen se comportó como un factor de vulnerabilidad previo al trauma (Gilbertson et al., 2002).

En lo psicológico, las personas con TEPT presentan con frecuencia ansiedad intensa, culpa o vergüenza marcadas, sensación de indefensión y síntomas depresivos. Los recuerdos intrusivos irrumpen en la vida diaria y desencadenan estados de desborde emocional e hiperactivación fisiológica. Con el tiempo, la persona puede evitar cada vez más las situaciones o estímulos que le recuerdan el trauma; esa evitación lleva al aislamiento social y deteriora su calidad de vida y sus relaciones (Herman, 1992b; Courtois y Ford, 2013). La CIE-11 describe en el TEPT una experiencia emocional en la que son comunes el enojo, la vergüenza, la tristeza, la humillación y la culpa, incluida la culpa del sobreviviente (OMS, 2024).

En lo relacional, el TEPT suele afectar la intimidad, la confianza y el funcionamiento social. El paciente puede retirarse emocionalmente de su familia y sus amistades, tener dificultad para sostener relaciones cercanas o mostrar mayor sensibilidad interpersonal e irritabilidad (van der Kolk, 2014). A la pareja y a los familiares a menudo les cuesta entender estos cambios. En un metaanálisis, los síntomas de TEPT del sobreviviente se asociaron con una peor calidad de la relación percibida por la pareja (r = -0.24) y con más malestar psicológico en ella (r = 0.30); los autores interpretan estos resultados como un impacto sistémico del trastorno en la familia (Lambert et al., 2012).

Criterios del DSM-5-TR

El DSM-5-TR, publicado en marzo de 2022, no modificó los criterios de TEPT para adultos del DSM-5 (National Center for PTSD, 2026). El diagnóstico requiere todos los criterios siguientes (American Psychiatric Association, 2022):

El manual permite especificar si el cuadro cursa con síntomas disociativos (despersonalización o desrealización intensas en reacción a estímulos del trauma) y si tiene expresión retardada, cuando los criterios completos se cumplen al menos seis meses después del evento aunque algunos síntomas hayan empezado antes. Para niños de seis años o menos existe un subtipo preescolar con criterios propios (National Center for PTSD, 2026).

Requisitos de la CIE-11 (6B40)

La CIE-11 clasifica el trastorno de estrés postraumático (6B40) dentro de los trastornos específicamente asociados con el estrés y lo define con un núcleo más reducido de síntomas. Sus requisitos esenciales son (OMS, 2024):

La disforia, los síntomas disociativos, las quejas somáticas, la ideación y la conducta suicidas, el consumo de alcohol o drogas para manejar las emociones y los ataques de pánico figuran en la CIE-11 como rasgos clínicos adicionales y no como requisitos. Esa es la diferencia principal con el DSM-5-TR, que hace obligatorias las alteraciones cognitivas y del ánimo (criterio D). Cuando síntomas parecidos empiezan a ceder pronto (por ejemplo, durante la primera semana después de que termina el evento), corresponde una reacción aguda al estrés (QE84), que la CIE-11 no considera un trastorno mental (OMS, 2024).

Instrumentos de evaluación

La evaluación combina entrevistas clínicas estructuradas y medidas de síntomas validadas. Dos instrumentos de referencia, distribuidos por el Centro Nacional de TEPT del Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos, siguen los criterios del DSM-5, que el DSM-5-TR mantiene:

Estos instrumentos ayudan a diagnosticar, a vigilar la evolución de los síntomas y a ajustar las intervenciones. El PCL-5 no reemplaza la entrevista: su interpretación corresponde al clínico y, por sí solo, da un diagnóstico provisional (Weathers, Litz, et al., 2013). Para los requisitos de la CIE-11 existe un autoinforme propio, el Cuestionario Internacional de Trauma (International Trauma Questionnaire, ITQ), de 12 reactivos, que evalúa el TEPT y el TEPT complejo (Cloitre et al., 2018).

Para estos autores, los criterios dan demasiado peso a grupos específicos de síntomas y atienden poco los efectos del trauma crónico sobre el apego, la formación de la identidad, la confianza en los demás y la regulación emocional, que son componentes centrales de las presentaciones complejas.

Judith Herman y Bessel van der Kolk han propuesto ampliar los marcos diagnósticos para reflejar mejor la complejidad del trauma interpersonal crónico. Herman (1992a) formuló el TEPT complejo para sobrevivientes de trauma prolongado y repetido; van der Kolk y su grupo propusieron el trastorno del trauma del desarrollo (TTD) para niños con victimización interpersonal y alteraciones del apego (van der Kolk, 2014; Spinazzola et al., 2021). Janina Fisher (2017), por su parte, aborda desde la clínica la fragmentación interna y el trabajo con partes en sobrevivientes de trauma crónico.

Situación actual de estas propuestas

La CIE-11 reconoce el TEPT complejo (6B41) como diagnóstico propio. El DSM-5-TR no lo incluye: el DSM-5 amplió los síntomas del TEPT (por ejemplo, la autoculpa distorsionada, el estado de ánimo negativo persistente y la conducta imprudente o autodestructiva) y añadió el subtipo disociativo para abarcar parte de esas presentaciones (Larsen, 2026). El TTD se propuso para el DSM-5 y fue rechazado por falta de evidencia empírica en ese momento (Spinazzola et al., 2021); tampoco figura en la CIE-11 (OMS, 2024).

Trastorno de estrés postraumático complejo (CIE-11, 6B41)

Exige todos los requisitos del TEPT y, sumados a ellos, problemas graves y persistentes de regulación afectiva, creencias persistentes de ser una persona disminuida, derrotada o sin valor (con vergüenza, culpa o sensación de fracaso) y dificultades persistentes para sostener relaciones y sentirse cerca de los demás. El antecedente más común son eventos prolongados o repetidos de los que es difícil o imposible escapar, como la violencia doméstica prolongada o el abuso sexual o físico repetido en la infancia (OMS, 2024).

Van der Kolk (2014), Fisher (2017) y Courtois y Ford (2013) insisten en enfoques informados por el trauma que integren la reparación relacional, el trabajo con el apego y las intervenciones corporales, componentes que, a su juicio, los modelos de tratamiento centrados en el TEPT estándar suelen pasar por alto.

El TEPT asociado a un evento único suele responder bien a las psicoterapias centradas en el trauma, como la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TCC-CT), que trabajan de manera directa sobre los recuerdos traumáticos y reducen su intensidad emocional (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2018; International Society for Traumatic Stress Studies [ISTSS], 2019). Shapiro (2018) explica los efectos de la EMDR con el modelo de procesamiento adaptativo de la información, que ella misma presenta como hipótesis de trabajo: el reprocesamiento integraría los fragmentos sensoriales del recuerdo en redes de memoria adaptativas. La ISTSS (2019) describe ese mecanismo en los mismos términos, como hipótesis.

Ambos tratamientos incluyen una preparación inicial. NICE (2018) pide que la TCC-CT incluya psicoeducación, estrategias para manejar la activación y los flashbacks y un plan de seguridad, y que la EMDR se aplique por fases y enseñe técnicas de autocalma. La estabilización por sí sola, en cambio, no tiene respaldo como tratamiento del TEPT: la ISTSS (2019) no encontró evidencia suficiente para recomendar el tratamiento grupal de estabilización.

El cuadro se complica cuando el TEPT coexiste con depresión grave, trastornos disociativos, consumo de sustancias o rupturas relacionales, y entonces hacen falta estrategias más amplias e integradoras. Courtois y Ford (2013), con un modelo secuenciado en tres fases, y Fisher (2017) proponen un abordaje por fases e informado por el trauma que incluye:

Para las presentaciones complejas se proponen modalidades que integran lo relacional y lo somático: la terapia de sistemas de la familia interna (IFS), la psicoterapia sensoriomotriz, la Experiencia Somática (Somatic Experiencing) y los protocolos de EMDR centrados en el apego. Van der Kolk (2014) suma como intervenciones complementarias la neurorretroalimentación (neurofeedback), las terapias expresivas a través del arte, el yoga sensible al trauma y las intervenciones basadas en atención plena (mindfulness), con el objetivo de apoyar la estabilización emocional y la conexión con el cuerpo.

La evidencia de estas modalidades todavía es limitada. En la revisión de la ISTSS (2019), la neurorretroalimentación, la Experiencia Somática y el yoga tienen evidencia emergente en adultos con TEPT, y la reducción del estrés basada en mindfulness no alcanzó evidencia suficiente para recomendarse. La IFS, la psicoterapia sensoriomotriz, la EMDR centrada en el apego y las terapias expresivas en adultos no figuran entre las intervenciones que evaluó. Con estos datos no puede afirmarse que mejoren de manera significativa la eficacia del tratamiento ni la resiliencia a largo plazo.

Esta guía presenta la EMDR como tratamiento de primera elección para el TEPT en adultos, igual que NICE (2018), que la restringe al trauma no relacionado con combate, y la ISTSS (2019). Quien la indique debe saber que la Asociación Estadounidense de Psicología la ubica en segunda línea desde su actualización de 2025 (Lee et al., 2026).